Импинджмент синдром голеностопного сустава

Импинджмент синдром голеностопного сустава.

Впервые импинджмент синдрому голеностопного сустава было уделено должное внимание в 1957 году. Заболевание, как правило, начинает развиваться после типичной хронической травмы в голеностопном суставе, когда в крайних положениях стопы (в положении крайнего сгибания или положении крайнего разгибания) край большеберцовой кости соударяется с таранной костью. Соударение между костными структурами в суставе называется импинджментом.
Если соударение происходит между передним суставным краем большеберцовой кости и шейкой таранной кости, что происходит в положении крайнего разгибания (или крайнего тыльного сгибания), то это передний импинджмент голеностопного сустава.
Если соударение происходит между задним суставным краем большеберцовой кости и задним отростком таранной кости, что происходит в положении крайнего сгибания, то это задний импинджмент голеностопного сустава (синдром задней компрессии или os trigone синдром).
При импинджменте между костными структурами ущемляется капсула вместе с синовиальной оболочкой голеностопного сустава. Если импинджмент происходит постоянно, то развивается локальное хроническое воспаление, в местах соударения появляются остеофиты (костные шипы), которые со временем увеличиваются. За счёт остеофитов пространство между таранной и большеберцовой костями уменьшается. При переднем импинджменте уменьшается амплитуда разгибания (или тыльного сгибания) стопы, а при заднем – амплитуда сгибания. При этом частота импинджмента возрастает, ещё более усугубляя повреждение и воспаление. Со временем ограничение амплитуды движений становится стойким.
Часто передний импинджмент синдром голеностопного сустава является следствием травм связочного аппарата голеностопного сустава. Даже небольшая нестабильность в голеностопном суставе способствует повышенной травматизации переднего отдела голеностопного сустава в положении крайнего разгибания. Чаще всего передний импинджмент развивается у атлетов, так как именно они перегружают передний отдел голеностопного сустава в положении крайнего разгибания, постоянно травмируя его передний отдел.
Задний импинджмент синдром голеностопного сустава чаще всего встречается у артистов балета. Это связано с хождением на пальцах стопы, а в этом положении происходит избыточное сгибание в голеностопном суставе, и, соответственно, травма задних отделов голеностопного сустава.
Данной патологии часто не уделяется должного внимания, хотя проявления импинджмента довольно болезненны и ограничивают амплитуду движений в голеностопном суставе.


Анатомия

Голеностопный сустав образован тремя костями: большеберцовой и малоберцовой костями, которые опираются на суставную поверхность таранной кости. Голеностопный сустав относится к блоковидным, и основные движения в нём совершаются вокруг блока таранной кости (сгибание – разгибание). Сустав укреплён прочной соединительнотканной капсулой, которая сверху крепится вокруг суставных поверхностей большеберцовой и малоберцовой костей, а снизу вокруг блока таранной кости. Изнутри соединительнотканная капсула выстлана синовиальной оболочкой. При травмах и различных заболеваниях синовиальная оболочка воспаляется, утолщается и становится болезненой.
Сильные связки окружают и поддерживают голеностопный сустав с наружной и внутренней сторон. С внутренней стороны сустав укрепляет дельтовидная связка, с наружной стороны – наружная связка. Обе связки состоят из трёх порций: передняя расположена между верхушкой лодыжки и передней частью таранной кости, средняя – между верхушками лодыжек и средней частью таранной кости, задняя – между верхушками лодыжек и задней частью таранной кости.
Таранная кость расположена на поддерживающем отростке пяточной кости. Тело пяточной кости с поддерживающим отростком образуют основание, на котором располагается таранная кость. Сустав, образованный между этими двумя костями называется подтаранным суставом.
У некоторых людей бугристость таранной кости является отдельной костью, которая называется os trigonum. Такое разделение os trigonum и таранной кости, как правило, не является переломом. Около 15 процентов людей имеют os trigonum. Os trigonum иногда вызывает проблемы связанные с задним импинджмент синдромом в голеностопном суставе.





Причины

Причинами импинждмент синдрома голеностопного сустава являются все факторы, которые приводят к постоянному соударению суставной поверхности большеберцовой кости с шейкой таранной кости, а также ущемление мягких тканей между этими структурами. Те, кто имели однократное или многократное повреждение связочного аппарата голеностопного сустава, скорее всего, имеют передний импинджмент-синдром. Это особенно актуально для спортсменов, таких, как бейсболисты, баскетболисты и футболисты, а также для танцоров. Все они многократно избыточно разгибают стопу (сгибают к тылу).
Порванные или поврежденные связки восстанавливаются посредством формирования соединительной ткани. Иногда образуется слишком грубая избыточная соединительная ткань, по типу “соединительнотканного мениска” вокруг передней поверхности голеностопного сустава. Эта соединительная ткань может ущемляться даже при обычных, не избыточных движениях в голеностопном суставе. Развивается воспаление внутренней, синовиальной оболочки, выстилающей капсулу сустава. Воспаление синовиальной оболочки называется синовитом. Со временем раздражение мягких тканей в передней части капсулы голеностопного сустава может привести к развитию переднего импинджмент синдрома голеностопного сустава. Основными проявлениями импинджмент-синдрома являются боль в области, где возникает импинджмент, а также ощущение нестабильности при опоре на ногу.
Со временем в периодически воспаляющейся и травмирующийся капсуле начинает формироваться остеофит (костная шпора). Шпоры уменьшают анатомическое пространство между соударяющимися костями, уменьшая амплитуду движения в голеностопном суставе. Кроме того, своими острыми краями они ещё больше травмируют капсулу, чаще провоцируя симптомы импинджмент-синдрома.
Задний импинджмент голеностопного сустава возникает в задней части голеностопного сустава между задним краем суставной поверхности большеберцовой кости и задним отростком таранной кости. Импинджмент развивается по тому же механизму, только с той разницей, что повреждение возникает в другой части голеностопного сустава – задней. И от противоположного движения - избыточного сгибания стопы. Эта проблема является наиболее распространенной у танцоров балета. Они постоянно ходят на носочках, при этом происходит избыточное сгибание в голеностопном суставе. У спортсменов задний импинджмент возникает редко, только у тех, кто часто избыточно сгибает стопу в голеностопном суставе. Это встречается нечасто, так как силовое разгибание подошвы не требуется в других видах спорта.
Иногда, причиной заднего импинджмент-синдрома является os trigonum (описана ранее). Если os trigonum присутствует, то это может вызвать проблему, особенно, если часто выполняется разгибание стопы. В этом положении os trigonum оказывается зажатой между нижним краем большеберцовой кости и верхней поверхностью пяточной кости. В этом положении ущемляются вокруглежащие мягкие ткани выше и ниже os trigonum, что приводит к развитию симптомов заднего импинджмента.
Причиной развития заднего импинджмент-синдрома также может являться застарелое повреждение связок голеностопного сустава. Если после повреждения связок голеностопного сустава развивается небольшая нестабильность в голеностопном суставе, то при избыточном разгибании стопы имеется большая вероятность развития импинджмента.


Симптомы

Главными симптомами импинджмент-синдрома голеностопного сустава являются снижение амплитуды движений в голеностопном суставе и боль в крайнем положении. При переднем импинджменте – при разгибании или тыльном сгибании стопы в передних отделах голеностопного сустава; при заднем импинджменте – при сгибании стопы в задних отделах голеностопного сустава.


Диагностика

Диагноз импинджмент-синдрома голеностопного сустава опытный ортопед может выставить после осмотра голеностопного сустава. Врач проверит все движения в голеностопном суставе, определит, какие движения вызывают боль в голеностопном сустава, определит локализацию боли (то есть точки, где возникает боль). Определяется амплитуда движений в голеностопном суставе. При импинджмент-синдроме амплитуда движений снижена.
При переднем импинджмент-синдроме снижена амплитуда разгибания (тыльного сгибания) с выраженной болью в положении крайнего разгибания (тыльного сгибания). Выполняется стресс-тест, когда пациента просят присесть на корточки. В этом положении возникает резкая боль в переднем отделе голеностопного сустава.
И наоборот, при заднем импинджмент-синдроме снижена амплитуда сгибания стопы с выраженной болью в задних отделах сустава в положении крайнего сгибания стопы. Стресс-тест заключается в том, чтобы пациент встал на носочки. В этом положении возникает резкая боль в задних отделах голеностопного сустава.
Если врач считает, что причиной боли в задней части голеностопного сустава является os trigonum, то врач может предложить ввести анестетик (обезболивающее лекарство) в данную область. Если возникает облегчение и возможно полное безболезненное сгибание стопы, то причиной боли является os trigonum. Если боль не проходит, то проблема может заключаться в сухожилии, которое проходит вдоль внутреннего края os trigonum.


Выполняются рентгенограммы голеностопного сустава в двух проекциях. На обычных рентгенограммах остеофиты (костные шпоры) на голени или таранной кости чётко определяются. Можно выполнить боковые стресс-рентгенограммы, когда при приседании на корточки можно выявить соударение костных поверхностей в передней части голеностопного сустава, а при вставании на носки – соударение в задних структурах голеностопного сустава.
Можно выполнить и другие методы исследования голеностопного сустава, хотя они и не так информативны. Сканирование костей может быть рекомендовано в некоторых случаях, когда рассматривается вариант оперативного лечения. МРТ не является методом выбора для исследования импинджмент-синдрома голеностопного сустава, но данный метод может быть полезен, чтобы исключить другие проблемы в голеностопном суставе, которые могут вызывать боль.


Выделяют 4 степени импинджмент-синдрома голеностопного сустава:
Степень 1. Синовиальный импинджмент. Рентгенологически определяется шпора на переднем крае большеберцовой кости размером не более чем 3 мм.
Степень 2. Остеохондральная реакция. Рентгенологически определяется шпора на переднем крае большеберцовой кости размером более 3 мм.
Степень 3. Выраженные экзостозы без и с фрагментацией. Рентгенологически определяется вторичная шпора на шейке таранной кости, часто уже фрагментированная.
Степень 4. Рентгенологически определяются изменения характерные для артроза голеностопного сустава во всех отделах голеностопного сустава.


Лечение

Консервативное лечение.
Первой рекомендацией в данном случае является – ограничение нагрузки на больную ногу, ограничение движений в болезненном положении, покой. Целесообразно использование обуви, ограничивающей движения в голеностопном суставе. Препаратами выбора, снижающие проявления боли и воспалительного синдрома, являются противовоспалительные средства, например диклофенак, ибупрофен, вольтарен. При остром развитии воспалительной реакции может помочь охлаждение участка болезненности, например грелкой со льдом.
Иногда рекомендуют инъекции стероидов в болезненную область. Стероиды являются сильными противовоспалительными препаратами. Инъекция стероидов уменьшает раздражение и отек мягких тканей, которые постоянно ущемляются, что снижает вероятность их повторного ущемления и поддержанию воспаления.
Чтобы быстрее восстановить нормальную амплитуду движений в голеностопном суставе, рекомендуется проконсультироваться у физиотерапевта, Пациентам предлагается серия специальных упражнений, в частности - на велотренажере, для увеличения амплитуды движений и укрепления тонуса мышц голени и стопы.

Оперативное лечение.
Если консервативное лечение не помогает, то может быть рекомендована операция. Вид операции зависит от вида импинджмента и причины.
Зачастую сразу рекомендуют хирургическое лечение импинджмент синдрома голеностопного сустава. Остеофиты и патологически изменённые ткани нужно удалить, так как они никуда не сами не исчезнут и будут постоянно травмировать капсулу сустава, поддерживая хроническое воспаление и увеличиваясь в размерах.
Удалить остеофиты и патологически изменённую ткань капсулы сустава можно с помощью артроскопических методов или выполнив небольшой разрез. То есть выполняется артроскопия голеностопного сустава. Резекция остеофитов является наиболее распространенной операцией по поводу импинджмент-синдрома в голеностопном суставе. Многие хирурги предпочитают выполнять эту процедуру с помощью артроскопа. Артроскоп – это небольшая видеокамера, которая вводится в полость сустава. Артроскоп вводится в небольшой разрез в проекции сустава до 0,5 см. Это позволяет хирургу увидеть требуемую область.
Выполняются два маленьких разреза кожи с наружной и с внутренней сторон, в проекции передней части голеностопного сустава (при переднем импинджмент синдроме). Хирург вводит артроскоп, чтобы увидеть, какие участки суставной капсулы и синовиальной оболочки раздражены и утолщены. Артроскоп позволяет хирургу определить, есть ли поражения капсулы сустава по типу менискоида. Используется специальный инструмент, шейвер, который позволяет удалить патологически изменённые ткани из сустава. Это может быть изменённая по типу мениска соединительная ткань, или участки разволокнения тканей и хряща, которые при движениях в голеностопном суставе повреждают противоположно лежащие участки хряща.


Костные шпоры на большеберцовой или таранной кости удаляются небольшой костной фрезой. Если артроскопической фрезой удалить костную шпору затруднительно, то хирург может принять решение о создании нового разреза над или рядом со шпорой. Иногда приходится выполнять разрезы большие, чем артроскопические доступы, чтобы ввести через них соответствующие инструменты для удаления шпоры.
Прежде чем завершить процедуру выполняются рентгенограммы. Рентген необходим хирургам, чтобы убедится в том, что шейвирование произведено в полном объёме и все остеофиты полностью удалены. Если это так, то операция заканчивается.
Оперативное лечение приносит значительное облегчение пациентам с данной патологией. Значительно уменьшается боль, отёк, скованность в голеностопном суставе, увеличивается амплитуда движений и двигательная активность.

Иссечение os trigonum.
Если точно известно, что причиной импинджмент-синдрома является os trigonum, и консервативное лечение не помогает, то может быть предложена операция удаления os trigonum. Операция проводится из разреза до 5см позади наружной лодыжки. Артроскопические методы обычно не используются для удаления os trigonum, так как в данной зоне проходят важные магистральные сосуды, нервы и сухожилия. Данные образования выделяются и отводятся в сторону под контролем глаза, после чего os trigonum удаляется с помощью скальпеля, а иногда и долота. Во время операции необходимо выполнение промежуточных рентгенограмм, чтобы убедиться в полном удалении os trigonum. После операции используется специальная шина, предотвращающая сгибание стопы.


Реабилитация


При консервативном лечении.
Даже если было принято решение обойтись без операции, то потребуется выполнять специально разработанные упражнения. Для этого необходима консультация врача по лечебной физкультуре (ЛФК). Врач ЛФК покажет необходимые упражнения, а также те движения, которых нужно избегать. Это очень важно для снятия локального воспаления в голеностопном суставе и укрепления мышц голени и стопы.

После оперативного лечения.
После хирургического лечения у пациентов стопа фиксирована гипсовой шиной. Разрешается ходьба с костылями без нагрузки на ногу. Гипсовая шина необходима в остром периоде для улучшения заживления послеоперационной раны. Обычно этот период длится не более одной – двух недель. Затем проходит программа активной реабилитации. Пациенты достаточно быстро и легко проходят программу реабилитации. Обычно к четырём – шести неделям пациенты возвращаются к своей обычной повседневной активности.
Восстановление после удаления os trigonum более медленный процесс. Необходимо будет посещать занятия по лечебной физкультуре (ЛФК) в течение двух-трех месяцев. Полное восстановление может длиться до шести месяцев.
После снятия швов обычно снимают гипсовую шину и начинают занятия по лечебной физкультуре (ЛФК). Начинают с небольших по амплитуде качательных движений для голеностопного сустава и пальцев ног. Следует учитывать болевой синдром и отёк. В помощь занятиям можно использовать физиотерапевтическое лечение и аппликации со льдом. Занятия ЛФК проводят под контролем врача ЛФК. Это особенно касается первых занятий, так как может обостриться боль, появиться мышечные спазмы. Врач ЛФК скорректирует программу занятий и, возможно, назначит дополнительные процедуры.
Как только выполнение лёгких упражнений перестаёт доставлять дискомфорт, можно начинать выполнение более сложных упражнений и приступать к занятием на велотренажёре. Упражнения используются для повышения тонуса мышц голени и стопы. Именно эти мышцы играют значительную роль в активной стабилизации голеностопного сустава.

Целью реабилитационных мероприятий являются контроль боли, увеличение амплитуды движений в голеностопном суставе и восстановление тонуса мышц голени и стопы. Кроме того, пациент учится правильно выполнять упражнения, чтобы в дальнейшем самостоятельно выполнять занятия ЛФК дома. После полного восстановления знание упражнений ЛФК может пригодиться, если вдруг случится небольшое обострение симптомов после перегрузки голеностопного сустава в позднем послеоперационном периоде.




... вернуться к началу статьи

Чтобы оставить коментарий, пожалуйста, зарегистрируйтесь.